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Autorización Previa

¿Qué es la autorización previa?
Algunos servicios médicos, procedimientos quirúrgicos y medicamentos requieren la aprobación de IHN-CCO antes de poder obtenerlos. Este proceso se denomina autorización previa. Básicamente significa que su proveedor tiene que pedir permiso para prescribirle un medicamento o si tiene que someterse a un tratamiento, servicio o cirugía que no se cubre en su plan de salud. 

¿Como funciona?
Su proveedor completa un formulario a fin de solicitar permiso para darle un determinado medicamento, tratamiento, servicio o cirugía. Si se aprueba, se cubrirá por IHN-CCO. Si no es así, IHN puede recomendar una alternativa que sí se cubra o usted podría optar por obtener el medicamento, tratamiento, servicio o cirugía de todos modos y cubrir los costos usted mismo. 

¿Qué necesita autorización previa?
IHN-CCO revisa y actualiza sus listas de autorización previa cada año. Para 2020, IHN-CCO requiere autorización previa para lo siguiente:

Algunos servicios!, procedimientos, suministros y equipos médicos requieren la aprobación por escrito de la Organización de Atención Coordinada de InterCommunity Health Network (IHN-CCO) antes de que se lleven a cabo o se suministren. Toda la cobertura está limitada por las Reglas Administrativas de Oregón y la lista priorizada de la Comisión de Revisión de Evidencia de Salud de Oregón (HERC, por sus siglas en inglés): consulte Oregon Health Evidence Review Commission (HERC) Prioritized list.  IHN-CCO puede revisar y denegar servicios que no son médicamente apropiados****

  • Acupuntura que exceda las 30 visitas por año calendario
  • Todos los servicios no contratados. Excepción: pruebas de laboratorio, radiografías y diálisis
  • Endoscopías capsulares/endoscopías inalámbricas y estudios de monitorización de la motilidad
  • Dependencia química: Hospitalarios* y residenciales; Desintoxicación médica/química
  • Lentes de contacto
  • Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) así como sus suministros, dispositivos protésicos y ortopédicos con un monto de facturación superior a $300 por compra. Artículos de alquiler con una tarifa superior a $300 por mes o duración del alquiler que supere los 3 meses.
  • Angioplastia coronaria electiva
  • Cirugías/procedimientos electivos/planificados en un hospital ambulatorio o en un Centro de cirugía ambulatoria (ASC)* Excepción: colonoscopias and endoscopias gastrointestinales (GI) y de garganta, nariz y oídos (ENT)
  • Prueba genética Excepción: prueba prenatal estándar
  • Acido hialurónico o viscosuplementación, inyección intraarticular (es decir, Orthovisc, Synvisc, etc.)
  • Oxigenoterapia hiperbárica
  • Medicamentos infundidos/inyectados (ver la lista a continuación) (ver lista adjunta)
  • Atención para pacientes hospitalizados** Excepción: estancia de trabajo de parto y parto por menos de 96 horas and recién nacido con internación inferior a 5 días
  • Atención de rehabilitación para pacientes hospitalizados 
  • Servicios de salud mental: Tratamiento diurno and Paciente hospitalizado** y residencial
  • Servicios de rehabilitación ambulatoria que excedan las 30 visitas (120 unidades) por año calendario, por servicio, que incluyen: Terapia ocupacional, Terapia física, Logopedia (terapia del lenguaje) and Rehabilitación cardíaca/pulmonar
  • Nutrición parenteral
  • Cirugía y servicios potencialmente cosméticos, experimentales o reconstructivos, incluidas tecnologías nuevas y emergentes así como medicamentos infundidos/inyectados, y ensayos clínicos***
  • Servicios radiológicos que se detallan a continuación: Imágenes por Resonancia Magnética (IRM) and Medicina nuclear; tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) y angiografía por tomografía computarizada coronaria (CTA, por sus siglas en inglés)
  • Estancia en el Centro de Enfermería Especializada (SNF) por más de 7 días
  • Sustituto de la piel; derivados de la ingeniería tisular
  • Cirugías e inyecciones de columna (incluidos los procedimientos en el consultorio)
  • Trasplantes: Los trasplantes de córnea y renales solo requieren aprobación si se realizan fuera del estado
  • Pruebas de drogas en orina (se requiere aprobación previa después de 12 unidades por año)

*Los medicamentos infundidos/inyectados administrados en un hospital ambulatorio o ASC no requerirán autorización previa a menos que figuren en la lista a continuación. 
**Los servicios de emergencia no requieren autorización previa. Informe a IHN-CCO de todas las admisiones de emergencia y estancias de observación posteriores a la emergencia que excedan las 48 horas (2 días) para garantizar que toda la atención del afiliado esté coordinada adecuadamente.
***La cirugía y los servicios potencialmente cosméticos, experimentales o reconstructivos, incluidas las tecnologías nuevas y emergentes así como los medicamentos infundidos/inyectados, y los ensayos clínicos tienen los siguientes requisitos y consideraciones:

  • Los servicios cosméticos y experimentales, que pueden incluir tecnologías nuevas y emergentes, con frecuencia, no satisfacen la necesidad médica y, por lo general, no están cubiertos.
  • Los servicios que puedan considerarse reconstructivos requerirán autorización previa para demostrar la necesidad médica, independientemente de su importe o los códigos facturados.
  • Se requiere autorización previa para tecnologías nuevas o emergentes a fin de garantizar que el servicio cumpla con los estándares actuales de atención aceptados.
  • Los medicamentos infundidos/inyectados nuevos y emergentes potencialmente experimentales incluyen aquellos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) o que han sido aprobados por la FDA en los últimos tres años.

 ****Médicamente apropiado: servicios y suministros médicos que se necesitan para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad física o mental, o una lesión, que:

  • son compatibles con los síntomas de una afección médica o el tratamiento de una afección médica;
  • cumplen con los estándares de buenas prácticas médicas y son generalmente aceptados por la comunidad médica, utilizan medicina basada en evidencia y se consideran efectivos;
  • no son solo para la conveniencia del afiliado o el proveedor del servicio o el suministro médico; 
  • son los servicios médicos o suministros médicos más rentables que se pueda brindar de manera segura al afiliado; y
  • están determinados por IHN-CCO según la información y la documentación disponibles y de acuerdo con los términos del Plan.  

 

Lista de Autorización Previa 2020

Para obtener una lista completa de los servicios que requieren la aprobación, póngase en contacto con su plan dental directamente.

Advantage Dental Services 
866-268-9631, TTY 866-268-9617
http://www.advantagedental.com/

Capitol Dental Care
800-525-6800, TTY 800-735-2900
http://www.capitoldentalcare.com/

Oregon Dental Services
800-342-0526, TTY 800-342-0526 x711
https://www.modahealth.com/ohp

Willamette Dental Group
855-433-6825 option 3, TTY 800-735-1232
http://www.willamettedental.com

 

Algunos de los medicamentos con prescripción podrían requerir autorización previa. Para averiguar si su medicamento requiere autorización previa, busque en nuestro formulario.

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