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Autorización Previa

¿Qué es la autorización previa?
Algunos servicios médicos, procedimientos quirúrgicos y medicamentos requieren la aprobación de IHN-CCO antes de poder obtenerlos. Este proceso se denomina autorización previa. Básicamente significa que su proveedor tiene que pedir permiso para prescribirle un medicamento o si tiene que someterse a un tratamiento, servicio o cirugía que no se cubre en su plan de salud. 

¿Como funciona?
Su proveedor completa un formulario a fin de solicitar permiso para darle un determinado medicamento, tratamiento, servicio o cirugía. Si se aprueba, se cubrirá por IHN-CCO. Si no es así, IHN puede recomendar una alternativa que sí se cubra o usted podría optar por obtener el medicamento, tratamiento, servicio o cirugía de todos modos y cubrir los costos usted mismo. 

¿Qué necesita autorización previa?
IHN-CCO revisa y actualiza sus listas de autorización previa cada año. Para 2019, IHN-CCO requiere autorización previa para lo siguiente:

  • Acupuntura
  • Todos los servicios no contratados. Excepción: pruebas de laboratorio, radiografías y diálisis
  • Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) y suministros, prótesis y ortesis con un monto de facturación superior a $300 para la compra. Artículos de alquiler con una tarifa de alquiler superior a $300 por mes o duración del alquiler superior a tres meses
  • Cápsulas/endoscopias inalámbricas y estudios de monitorización de la motilidad
  • Dependencia química: hospitalaria y residencial; desintoxicación médica/química 
  • Lentes de contacto
  • Procedimientos opcionales o planificados ambulatorios o en el hospital
  • Centro de cirugía. Excepción: colonoscopias y endoscopias
  • Prueba genética. Excepción: prueba prenatal estándar
  • Oxigenoterapia hiperbárica
  • Medicamentos infundidos/inyectados (ver lista adjunta)
  • Atención para pacientes hospitalizados*. Excepción: trabajo de parto y parto. Excepción: el recién nacido se queda menos de cinco días. Excepción: terapias respiratorias/pulmonares
  • Atención de rehabilitación para pacientes hospitalizados
  • Servicios de salud mental: tratamiento diurno; hospitalarios* y residenciales
  • Cirugía de cuello y espalda (incluso los procedimientos en el consultorio)
  • Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios que excedan las treinta consultas (ciento veinte unidades) por año calendario, incluso: terapia ocupacional; fisioterapia; logopedia (terapia del lenguaje); rehabilitación pulmonar/cardiaca
  • Cirugía y servicios potencialmente estéticos, experimentales o reconstructivos, incluso tecnologías nuevas y emergentes, y ensayos clínicos**.
  • Servicios radiológicos (los que se detallan a continuación): imágenes por resonancia magnética (IRM); medicina nuclear; tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) y angiografía por tomografía computarizada coronaria (CTA, por sus siglas en inglés)
  • Atención en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
  • Sustituto de la piel; derivados de la ingeniería tisular
  • Trasplantes: Los trasplantes de córnea y renales solo requieren aprobación si se realizan fuera del estado
     

IHN-CCO puede revisar y rechazar servicios que no sean médicamente adecuados. 
Médicamente adecuado:
servicios y suministros médicos que se necesitan la para prevención, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad física o mental, o una lesión, que:

  • son consistentes con los síntomas de una afección médica o el tratamiento de una afección médica;
  • cumplen con los estándares de buenas prácticas médicas y son generalmente aceptados por la comunidad médica, utilizan medicina basada en evidencia y se consideran efectivos;
  • no son solo para la conveniencia del afiliado o el proveedor del servicio o el suministro médico;
  • son los servicios médicos o suministros médicos más rentables que se pueda brindar de manera segura al afiliado; y
  • están determinados por IHN-CCO según la información y la documentación disponibles y de acuerdo con los términos del Plan.

*Los servicios de emergencia no requieren autorización previa. Comuníquese con IHN-CCO en caso de estadías de observación o admisiones de emergencia que excedan las cuarenta y ocho horas (dos días) a fin de garantizar que todo el tratamiento del afiliado este adecuadamente coordinado.
**La cirugía y los servicios cosméticos, experimentales o reconstructivos, incluso las tecnologías nuevas y emergentes, y los ensayos clínicos tienen los siguientes requisitos y consideraciones:

  • Los servicios cosméticos y experimentales, que pueden incluir tecnologías nuevas o emergentes, a menudo no satisfacen la necesidad médica y por lo general no están cubiertos.
  • Los servicios que puedan considerarse reconstructivos requerirán autorización previa para demostrar la necesidad médica, independientemente de su importe o los códigos facturados. 
  • Se requiere autorización previa para tecnologías nuevas o emergentes a fin de garantizar que el servicio cumpla con los estándares actuales de atención aceptados.  
 
Lista de Autorización Previa 2019

Para obtener una lista completa de los servicios que requieren la aprobación, póngase en contacto con su plan dental directamente.

Advantage Dental Services 
866-268-9631, TTY 866-268-9617
http://www.advantagedental.com/

Capitol Dental Care
800-525-6800, TTY 800-735-2900
http://www.capitoldentalcare.com/

Oregon Dental Services
800-342-0526, TTY 800-342-0526 x711
https://www.modahealth.com/ohp

Willamette Dental Group
855-433-6825 option 3, TTY 800-735-1232
http://www.willamettedental.com

 

Algunos de los medicamentos con prescripción podrían requerir autorización previa. Para averiguar si su medicamento requiere autorización previa, busque en nuestro formulario.

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