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Sus Beneficios Médicos
Lo que tiene cobertura y no
Excepto en los casos en que se trate de una emergencia, siempre llame primero a su médico. Su Proveedor de atención primaria trabajará con usted para satisfacer sus necesidades de cuidado médico.
Si es una emergencia, no espere. Llame al 911, o diríjase inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.
Algunos servicios requieren que su médico se contacte con nosotros antes de recibir el servicio. A este proceso se lo denomina autorización o aprobación previa. Su médico lo asistirá con los detalles. Se le informará cuando el servicio haya sido autorizado. Algunos ejemplos
de servicios que requieren autorización previa son los servicios de atención médica a domicilio y las cirugías.
Los servicios enumerados en la tabla están sujetos a la Lista Priorizada de Servicios de Salud y las normas de IHN-CCO/OHP. Los beneficios están sujetos a cambios.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Proveedor de Atención Primaria | $0 | No requerido | Sin límite con el PCP asignado |
| Especialista | $0 | No requerido | Sin límite con un especialista dentro de la red |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Colonoscopias. | $0 | No requerido | Según lo recomendado por el PCP |
| Planificación familiar | $0 | No requerido*** | La esterilización requiere que el médico y el miembro completen todo el formulario de consentimiento antes de que se brinden los servicios. |
| Mamografías (radiografías de mama) para mujeres | $0 | Derivación requerida | Según lo recomendado por el PCP |
| Exámenes de próstata para hombres | $0 | No requerido | Cubierto como visita al especialista si el miembro presenta un problema. |
| Exámenes físicos de rutina | $0 | No requerido | Según lo recomendado por el PCP. |
| Detección de enfermedades de transmisión sexual (ETS) | $0 | No requerido | Sin límites |
| Pruebas y asesoramiento para el SIDA y el VIH | $0 | No requerido | Sin límites |
| Visitas de rutina para bebés, niños y adolescentes | $0 | No requerido | Según lo recomendado por el PCP. |
| Exámenes de mujeres | $0 | No requerido | Según lo recomendado por el PCP. |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
*** Puede acudir a un proveedor fuera de la red para obtener servicios y suministros de Planificación Familiar cuando tenga la aprobación previa.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Anticonceptivos | $0 | Algunos medicamentos pueden requerir aprobación con receta | Hasta 90 días de suministro con receta. |
| Medicamentos de salud mental** | N/D | No cubierto por la IHN-CCO | Los medicamentos de salud mental están cubiertos por el OHP consulte la sección Beneficios de Medicamentos Recetados en su Manual Para Miembros de 2020 para obtener más detalles. |
| Otros medicamentos | $0 | Algunos medicamentos pueden requerir aprobación con receta | Hasta 30 días de suministro con receta. |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
**Estos beneficios están cubiertos por la OHA y están sujetos a cambios. Llame a Servicios para Miembros al 800-273-0557 para confirmar los beneficios al momento del servicio.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Extracción de sangre | $0 | Derivación requerida | Sin límite |
| Tomografías computadas | $0 | Derivación y aprobación requeridas | Según lo recomendado por PCP |
| Resonancias magnéticas | $0 | Derivación y aprobación requeridas | Según se recomiende con aprobación |
| Radiografías | $0 | Derivación requerida | Sin límite |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Vacunas preventivas | $0 | No requerido | Las vacunas se deben administrar en el consultorio de su proveedor. Las vacunas contra la gripe se pueden administrar en una farmacia o un departamento de salud dentro de la red. |
| Vacunas para el trabajo, educación o viajes. | N/D | No es un beneficio cubierto | Estas vacunas no están cubiertas por la IHN-CCO ni el OHP. |
* Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Extractor de leche | $0 | Se requiere aprobación si el monto facturado es superior a $300 o si la duración del alquiler es mayor a 3 meses. | Cubierto con aprobación cuando lo proporciona un proveedor de DME contratado. |
| Clases de parto/Lamaze/lactancia materna | $0 | No requerido | Cubierto si se proporciona en un hospital en el área de servicio de la IHN-CCO Póngase en contacto con nuestro Servicio de Atención al Cliente para obtener más detalles. |
| Cuidado de posparto (cuidado que usted recibe después de que nazca el bebé) | $0 | No requerido | Sin límite con un proveedor dentro de la red. |
| Visitas prenatales con su proveedor | $0 | No requerido | Sin límite |
| Servicios de visión de rutina | $0 | Se requiere aprobación | Disponible para mujeres embarazadas. Póngase en contacto con nuestro Servicio de Atención al Cliente para obtener más detalles. |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Admisión hospitalaria para pacientes hospitalizados | $0 | Se requiere aprobación para estadías de más de 96 horas (5 días) | La internación hospitalaria para el parto no requiere aprobación a menos que la hospitalización sea por más de 48 horas después de un parto vaginal, o 96 horas por una cesárea. Los servicios de emergencia no requieren aprobación. |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Emergencias | $0 | Los servicios de emergencia no requieren aprobación. | Sin límite |
| Cirugía programada | $0 | Se requiere aprobación | Sin límite con aprobación |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Circuncisión para niños recién nacidos | N/D | Se requiere aprobación si se realiza como cirugía para pacientes internados o ambulatorios | No cubierto a menos que sea médicamente necesario. |
| Estancia para pacientes recién nacidos | $0 | No se requiere para estancias de menos de 5 días | Los recién nacidos requerirán su propio seguro. Llame al estado de Oregon o a su administrador de casos para informarle sobre el nacimiento y para inscribir a su recién nacido en el OHP. Se requiere aprobación para estancias de recién nacidos de 5 días o más. |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Centro de cirugía ambulatoria o quirófano | $0 | Se requiere aprobación. Las colonoscopias y las endoscopias gastrointestinales, de oído, nariz y garganta no requieren aprobación previa. | No hay límite con aprobación |
| Procedimientos en el consultorio | $0 | Puede ser necesaria una derivación | Puede haber límites dependiendo del servicio |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Acupuntura | $0 | Se requiere aprobación si hay más de 30 visitas por año calendario. | Sin límite con aprobación. |
| Terapia cardíaca/pulmonar | $0 | Se requiere aprobación si hay más de 30 visitas por año calendario. | |
| Terapia de masajes | $0 | Se requiere aprobación | La terapia de masajes solo está cubierta cuando se brinda con otros tratamientos durante la misma sesión de terapia física. Ver beneficios de terapia física y ocupacional. |
| Terapia ocupacional (OT) | $0 | Se requiere aprobación si hay más de 30 visitas por año calendario | Sin límite de visitas durante el primer año después de una lesión grave a la médula espinal, lesiones cerebrales traumáticas o vasculares cerebrales. |
| Fisioterapia (PT) | $0 | Se requiere aprobación si hay más de 30 visitas por año calendario | No hay límites en las visitas durante el primer año después de una lesión grave en la médula espinal, lesiones cerebrales traumáticas o vasculares cerebrales. |
| Terapia del habla (ST) | $0 | Se requiere aprobación si hay más de 30 visitas por año calendario | Sin límite de visitas durante el primer año después de una lesión grave a la médula espinal, lesiones cerebrales traumáticas o vasculares cerebrales. |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Lentes de contacto | $0 | Se requiere aprobación. | |
| Equipo óptico | $0 | Llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, a la línea gratuita 800-832-4580 o al TTY 800-735-2900. | Disponible para adultos mayores de 21 años solo si se trata de una embarazada o de ciertos diagnósticos de enfermedades. |
| Exámenes médicos oculares | $0 | No requerido | Disponible para todos los miembros con limitaciones. |
| Exámenes oftalmológicos de rutina | $0 | Llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, a la línea gratuita 800-832-4580 o al TTY 800-735-2900. | Disponible para adultos mayores de 21 años solo si se trata de una embarazada o de ciertos diagnósticos de enfermedades. |
Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
| Servicio | Su Costo* | Aprobación/Derivación | Límites a la Atención |
|---|---|---|---|
| Aborto** | N/D | Se requiere aprobación | Cubierto por el OHP; comuníquese con Servicios para Miembros del OHP llamando al 800-273-0557 si tiene preguntas |
| Acupuntura | $0 | Se requiere aprobación | Aprobación basada en las pautas del OHP |
| Quiropráctico | $0 | Se requiere aprobación para fuera de la red | Aprobación basada en las pautas del OHP y la lista de prioridades |
| Exámenes de audición y evaluaciones | $0 | Derivación requerida | Sin límites |
| Ayuda auditiva | $0 | Se requiere aprobación | Los adultos que cumplen los criterios son elegibles para hasta un (1) audífono cada cinco (5) años, (se pueden autorizar hasta dos [2] si se cumplen ciertos criterios). Los niños elegibles disponen de hasta dos (2) audífonos cada tres (3) años. |
| Atención domiciliaria | $0 | No requerido | La asistencia no médica no está incluida y no está cubierta. |
| Cuidados paliativos | $0 | No requerido | Sin límites |
| Equipo Médico Duradero y Suministros | $0 | Se requiere aprobación para montos facturados de más de $300. | Aprobación y límites basados en las pautas del OHP. Llame a nuestro Servicio de Atención al Cliente para obtener más detalles. |
| Instalaciones de enfermería especializada (SNF) | $0 | Se requiere aprobación | Se aplican límites; comuníquese con nuestro Servicio de Atención al Cliente para obtener más detalles. |
*Este costo solo se aplica cuando los servicios son brindados por un proveedor dentro de la red. Todos los servicios con un proveedor fuera de la red deben contar con la autorización o aprobación previa, a menos que sea una emergencia. Si no obtiene la aprobación, es posible que tenga que pagar.
**Estos beneficios están cubiertos por la OHA y están sujetos a cambios. Llame a Servicios para Miembros al 800-273-0557 para confirmar los beneficios al momento del servicio.
Servicios no cubiertos
Lamentablemente, IHN-CCO y OHP no pueden cubrir todo. Tratamos de cubrir los servicios más importantes para tratar problemas médicos comunes y mantenerlo saludable. Algunos ejemplos de servicios médicos no cubiertos son los siguientes:
- desensibilización (para reducir la sensibilidad radicular)
- servicios de implantes e implantes
- procedimiento de mástique o carillas
- ortodoncia (excepto cuando se trata de paladar hendido o labio leporino)
- remoción de saliente
- procedimientos, aparatos o restauraciones únicamente con propósitos de apariencia y cosméticos
- blanqueamiento dental
- tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ)
Cómo obtener atención médica
IHN-CCO será su contacto principal para cualquier pregunta que pueda tener sobre su PCP. El PCP administrará su atención médica y tratamiento y se asegurará de que vea especialistas cuando sea necesario. Puede llamar a la oficina de su PCP a cualquier hora del día o de la noche, todos los días de la semana. Incluso si la oficina está cerrada, todavía hay alguien disponible para ayudarlo.
Pregunte en el consultorio de su proveedor sobre su accesibilidad a la ADA, como rampas y ascensores, si tiene necesidades especiales. Algunos médicos hablan idiomas además del inglés. Puede preguntar si la clínica tiene un proveedor que hable su idioma.
IHN-CCO lo ayudará a elegir un PCP o a cambiar su PCP si ya le han asignado uno. Asegúrese de informarnos si está recibiendo servicios médicos que debe continuar. IHN-CCO no limita el PCP que elija, siempre que estén en la red de proveedores de IHN y acepten pacientes nuevos. Puede encontrar una lista actualizada de los PCP dentro de la red en nuestro sitio web en https://www.ihntogether.org/ o puede comunicarse con nuestro Servicio de Atención al Cliente al 541-768-4550, línea gratuita 800-832-4580 o TTY 800-735-2900.
Atención de un especialista
Un especialista es un proveedor que solo trata ciertos problemas de salud. Por ejemplo, hay especialistas que tratan problemas cardíacos, dolor en las articulaciones o problemas de la piel. Su PCP generalmente será quien decida si necesita ver a un especialista. Esto se hace mediante una derivación. Si su PCP considera que debería ver a un especialista, lo derivará para que haga una consulta. Algunas derivaciones también requieren la aprobación o autorización previa de la IHN-CCO.
Revise la lista de especialistas dentro de la red o póngase en contacto con Servicio al Cliente.
Encuentre atención
¿En busca de un proveedor médico o clínica cubierta por la red de OHP/IHN-CCO?
Formularios y descargas
Aquí hay algunos formularios que usted o su proveedor podrían necesitar. Estos formularios se relacionan con su cobertura médica:
| Formulario de representante autorizado | Usted tiene el derecho de elegir un representante autorizado. Esta persona tiene su permiso para hablar sobre su información de salud con IHN-CCO. |
|---|---|
| Cambio de proveedor de atención primaria (PCP) | Elegir o cambiar un proveedor. |